Par : Susan E. Kolb, MD.

Il y a eu une grande affaire de controverse sur la sécurité des implants de silicone. Pour la femme qui a des implants, les rapports conflictuels de média peuvent être une source d’un stress considérable. Comme un chirurgien plastique performe la chirurgie du sein depuis plus de douze ans et une femme qui a eu des implants de gel de silicone depuis 1985, j’espère aider la femme à s’informer sur ces sujets.  

Il y a encore beaucoup de questions non-répondues sur la sécurité des implants de gel de silicone. Les études vont de l’avant, mais les résultats ne peuvent pas être disponibles pour plusieurs années. L’éducation peut aider à enlever quelques anxiétés si les résultats devenaient disponibles.  

Les implants de silicone sont faits avec des enveloppes de silicone remplies chacune avec de l’eau salée ou du gel de silicone ou une combinaison des deux. Quelques implants de gel de silicone sont enduits de polyuréthane et sont appelés des implants Natural-Y.  

Les complications des implants mammaires de silicone peuvent être divisées en deux catégories : Les complications locales du mur poitrinaire et plus de problèmes " systémiques " généralisés. Les complications locales incluent la contracture capsulaire, ou l’étanchéité de la cicatrice de la capsule autour de l’implant, la malposition et la rupture et ou la fuite de l’implant.  

La contracture capsulaire peut causer un inconfort local et un déplacement en dessus de l’implant. Les contractures capsulaires sont à croire être le résultat de bas degré d’infection autour de l’implant. Le bas degré d’infection cause l’étanchéité de la cicatrice normale autour de l’implant et comme l’implant est compressé, il apparaît plus ferme. Les contractures capsulaires sont plus communes quand les implants sont placés derrière les tissus de la poitrine et en avant des muscles du mur de la poitrine. Ceci est dû à la contamination de l’implant des canaux de la poitrine, lesquels normalement contiennent quelques bactéries. Si les implants sont placés dernière les muscles de la poitrine et que le chirurgien évite de couper au travers les tissus poitrinaires, l’incidence des contractures est réduite. L’irrigation de la région chirurgicale avec des antibiotiques avait aussi été démontrée pour réduire les risques de contracture capsulaire.  

La malposition de l’implant est usuellement due à la contracture capsulaire. Quand les tissus cicatrisés tendent, l’implant va remonter sur le mur poitrinaire. La malposition peut aussi être due aux stéroïdes placés dans la poche ou l’implant salin durant la chirurgie. Les stéroïdes peuvent amincir les tissus, menant à une migration graduelle de haut en bas de l’implant.  

La rupture de l’implant se produit quand l’enveloppe de silicone a un trou ou se déchire laquelle permet la migration du contenu à l’extérieur de la feuille. Le Salin est réabsorbé sans difficulté mais le gel de silicone n’est pas si facilement absorbé par le corps. Dans plusieurs cas, l’étanchéité de la capsule autour de l’implant contient la majorité du gel de silicone. La fuite se produit quand la silicone s’écoule au travers l’enveloppe de silicone. L’idée que la silicone microscopique était répandue dans le corps avait été une source d’intérêt pour plusieurs femmes avec des implants rupturés ou fuyants.  

Pour les femmes qui ont la migration sur de larges quantités de gel de silicone à l’extérieur de la capsule étanche, l’enlèvement chirurgical de ce matériel est plus difficile. Encore, cependant, le corps tend à isoler le matériel fautif avec une cicatrice et autres tissus désignés à contenir le matériel étranger dans le corps.  

Heureusement, la majorité des ruptures d’implants de gel de silicone se produit à l’intérieur et sont grossièrement contenues par la capsule étanche. L’enlèvement chirurgical de la capsule étanche et l’implant rupturé est beaucoup plus facile si la silicone n’avait pas émigré dans les tissus extérieurs de la capsule étanche qui peut être enlevée si elle contient des particules de silicone dans la majorité des cas.  

L’examen pathologique de l’étanchéité des capsules entourant les implants de gel de silicone montre souvent des macrophages remplis avec du matériel mousseux. Les macrophages sont des cellules nécrophages du corps, lesquelles essayent de digérer quelques matériaux lesquels le corps regarde comme étrangers. Beaucoup d’implants de gel de silicone spécialement ceux manufacturés débutant en 1985, étaient connus à avoir de petits montants de gel de silicone s’écoulant ou fuyant au travers ces enveloppes de silicone. Les manufacturiers d’implants mammaires étaient informés de ces phénomènes et dans les années 1980, la Dow Corning a développé un implant de gel à basse fuite lequel avait des différentes feuilles de silicone qui était moins disposé à avoir des pertes de gel de silicone. Nous assumons que les fuites de gel de silicone se produisent à quelques existences dans le mur des implants de gel de silicone et ceci compte pour le matériel de mousse trouvé dans les macrophages dans la capsule étanche. Souvent des patientes avec des implants non rupturés, nous assumons que le gel de silicone voyage au-delà de l’enveloppe de l’implant. 

Les précoces implants de gel de silicone développés par Cronin avaient complètement grossis l’enveloppe de silicone. Il y avait une tendance à former des contractures capsulaires et souvent il y avait eu des dépôts de calcium dans les cicatrices des capsules. La tendance pour les implants à rupturer est augmentée quand les compagnies ont développé une mince et plus flexible enveloppe de silicone. L’enveloppe amincie développée en 1969 était largement utilisée au développement des implants au taux de bas de fuite en 1984. Davantage d’améliorations dans l’enveloppe de silicone ont été produites en 1990 quand l’enveloppe de silicone texturée était développée laquelle n’était pas seulement plus élastique mais était reconnue à réduire la contracture capsulaire.  

Actuellement, les chirurgiens plasticiens sont capables de choisir entre deux types d’implants salins. La surface du mur de l’implant rempli de salin était reconnue à avoir moins de problèmes sans plis, et les implants remplis de textures salines sont connues à avoir une plus basse incidence de contracture capsulaire. Parce que les implants salins ont une différente et légère densité que les implants de gel de silicone, ils tendent à chuter " clapoter " ou sont moins naturels que les implants de gel de silicone, spécialement si la femme avait un très petit tissus de la poitrine pour couvrir l’implant. Pour cette raison, nous recommandons usuellement que les implants salins soient placés au-dessous des muscles du mur de la poitrine comme le musque se permet d’être une couverture additionnelle sur l’implant, ainsi les plis et les irrégularités sont moins perceptibles. Leur placement sous le muscle réduit aussi le risque de contracture capsulaire. Pour les femmes qui ont souvent des symptômes systémiques, nous recommandons l’usage des implants salins de surface comme les implants texturés sont reconnus pour avoir plus de risque d’avoir des matériaux séparés de silicone de l’implant. Il est important que les femmes symptomatiques réalisent que l’enveloppe de Silastic de l’implant salin est une polymère de silicone qui peut se rompre dans le corps en silica aussi possiblement souvent obtenir une réponse immunitaire. 

En 1984, les implants de gels de silicone remplis avec le polyuréthane étaient développés. Cet implant était nommé " Natural-Y " et était connu à produire une poitrine plus naturelle dû au tissu croissant dans le matériel polyuréthane. Il y avait une réaction plus prononcée de corps étrangers dans les tissus cicatriciel autour de l’implant et une plus haute incidence de problèmes avec de l’infection qu’avec les implants de gel de silicone. Cet implant était souvent utilisé chez des patientes qui ont développé des contractures capsulaires autour de l’implant régulier de gel de silicone, ne formant pas de contractures capsulaires autour de l’implant. Le problème qui n’était jamais résolu est le potentiel de l’activité biologique de quelques produits de polyuréthane de basse fuite. Quelques patientes ont expérimenté aussi des réactions allergiques au matériel de polyuréthane de leurs implants. Les implants de polyuréthane sont plus difficiles à enlever si les tissus croissants sont plus avancés. Nous essayons toujours d’enlever la capsule cicatrisée en entier autour de cet implant si la mousse de polyuréthane est incorporée dans les tissus cicatriciels. Les implants " Naturel Y " ne sont pas plus longtemps disponibles pour l’implantation. 

La majorité de la controverse regarde les centres d’implants de gel de silicone autour de la relation de ces implants à une maladie systémique ou plus généralisée. Avoir vu plus de 120 patientes dans les trois dernières années avec des symptômes systémiques et des implants de gel de silicone, j’ai été impressionnée avec la similarité des symptômes de ces patientes à d’autres patientes, que j’ai traitées avec des infections chroniques, semblables comme le systémique Candidias ou infections à levures. Ceci semble être un éventail de sévérité, rangeant la patiente qui avait des maux de fatigue chronique, des enflures de jointures et muscles occasionnels et des tests de laboratoires normaux i.e., (ESR and ANA), à des maladies plus débilitantes, semblables à la fibromyalgie avec un ERS anormal. Les patientes les plus sévèrement malades ont des maladies rhumatologiques sévères, similaires au SLE (Lupus), l’arthrite rhumatoïde et la sclérodermie, avec une évidence de multi-système. 

La découverte de cultures fréquemment positives de la cicatrice capsulaire sur l’enlèvement avait mené quelques chirurgiens plasticiens à spéculer qu’un bas degré d’infection chronique autour de l’implant de silicone peut conduire à des maladies chroniques, dans lesquelles le système immunitaire n’est pas capable d’irradier l’infection ou de tuer les corps étrangers. La question intéressante est alors augmentée si dans quelques individus, elle peut progresser à des désordres immunologiques, semblables au lupus ou la sclérodermie. La présence du gel de silicone à l’extérieur de l’implant, alors se produit lors de la rupture ou le saignement du gel de silicone, peut augmenter le potentiel de l’infection dans la cicatrice capsulaire. Si c’est le mécanique des maladies, alors l’enlèvement de la cicatrice capsulaire et de l’implant aussi bien que l’irrigation d’antibiotiques de la poche et des antibiotiques systémiques sembleront raisonnables. Le placement de d’autres corps étrangers dans la même région ne sera pas conseillé, bien qu’il puisse être faisable de placer un implant salin dans une autre région, comme à l’intérieur des muscles du mur de la poitrine.  

Si, par contre, la silicone lui-même est souvent d’une façon ou autre le principal coupable, l’opportunité de replacer l’implant avec une enveloppe remplie de silicone avec un salin peut être discutée. Peut-être est-ce la réaction du corps à l’enveloppe de silicone ou c’est seulement le gel de silicone associé avec une réaction du système immunitaire ? Le Silica a été rapporté dans les nodules lymphatiques chez les patientes avec des implants salins qui n'ont jamais eu des implants de gel de silicone. Plusieurs études à date n’ont pas démontré une fréquence accrue de désordres rhumatologiques traditionnels dans des groupes de patientes avec des implants mammaires de gel de silicone, cependant, ces études ne sont pas apparues comme des symptômes atypiques communément vus chez les patientes de silicone. Il apparaît que la silicone est associée avec plus de désordres métaboliques en conjonction avec une hypersensibilité immunitaire qu’une maladie traditionnelle d’inflammation auto immunitaire. En dépit du lot d’évidence de développement répandu de maladies franchement rhumatologiques dans de larges groupes de patientes d’implants mammaires, nous avons vu des symptômes de maladies chroniques progressives chez les patientes avec des implants de gel de silicone qui apparaissent en corrélation avec le montant de gel libéré. Nous avons aussi vu l’amélioration des symptômes après l’enlèvement de la capsule cicatrisée et des implants. Les patientes demandent souvent de retourner à leur degré d’énergie normale, quelques fois sans plusieurs semaines de chirurgie démontrée. Quelques patientes seulement expérimentent une amélioration partielle mais beaucoup de patientes sont traitées à date n’ont pas eu une progression de leurs symptômes sous un large montant de gel de silicone resté encore dans la patiente.  

Actuellement, il y a un chaud débat sur la sécurité des implants de gel de silicone. Je pense que depuis lors nous avons vu une grande rupture de cas comme l’âge des implants de silicone, spécialement dans les implants placés durant les années 70 et 80, nous avons besoin d’adresser la question si les implants de silicone devaient être enlevés basé seulement sur la haute fréquence de rupture ou de fuite. Malheureusement, aucun test actuellement disponible, incluant la mammographie, l’ultrason mammaire, ou MRI mammaire peuvent toujours diagnostiquer la rupture de l’implant de gel de silicone dans la capsule. Ceci semble être une grande fréquence des sortes de brûlures avec un engourdissement extrêmement élevé associé avec la rupture de l’implant, souvent quand les études sont négatives.  

Je conseillerais quelques femmes avec des implants mammaires de silicone qui expérimentent un soudain changement dans la forme et ou le contour de leur sein, ou qui développent des douleurs de brûlures ou engourdissement et picotements dans le bras, à être évaluées par un chirurgien plasticien pour une possibilité de rupture d’implant. Si la patiente avait généralisé des symptômes, souvent comme une fatigue chronique et douleurs musculaires et aux jointures, spécialement si ces symptômes sont progressifs, elle considérerait l’enlèvement de la capsule cicatricielle et l’implant, souvent si les études ne démontraient pas un implant rupturé. Si les symptômes sont sévères, je ne conseillerais pas le remplacement des implants avec des implants salins si j’ai trouvé que la récupération est souvent retardée si l’implant salin est replacé au temps de l’enlèvement de l’implant. Pour beaucoup de femmes, le prospectus de la perte de leur sein est d’une ampleur qui n’est pas acceptable, si cette réimplantation avec des implants salins au temps de l’enlèvement de l’implant et de sa capsule peut valoir le risque d’une plus longue convalescence.  

En plus d’enlever la capsule cicatricielle et l’implants, l’un ou l’autre des traitements locaux et systémiques sans antibiotique aidera à traiter quelques infections subclinicales dans la région de l’implant mammaire. Les infections systémiques fongiques sont traitées si présentes, et nous conseillons des thérapies qui stimuleront le recouvrement du système immunitaire. Nous conseillons aux patientes d’utiliser l’Inositol pour aider le corps dans la mobilisation du silicone.  

Nous fournissons une approche holistique aux femmes avec des problèmes d’implants mammaires, incluant l’éducation compréhensive de la patiente, un environnement de soins et de support et de thérapies pour stimuler le système immunitaire. Cela, ensemble avec le traitement chirurgical approprié, avec un optimisme produisant un environnement conduisant à une guérison future.  

Par: Dr. Diana M. Zuckerman, PhD

Beaucoup plus que 182,000 femmes qui seront nouvellement diagnostiquées avec le cancer du sein cette année n'auront pas accès à toutes les informations qu'elles auront besoin pour faire un choix de traitement médical qui serait le plus approprié pour elles.  

La Recherche démontre clairement que la lumpectomie et autres chirurgies de la conservation du sein sont aussi sécuritaires que la mastectomie pour beaucoup de femmes avec un degré primitif de maladie, et encore approximativement la moitié subira des procédures les plus défigurantes. Les choix sur les implants mammaires et les tissus auto logués de reconstruction sont basés, au mieux sur de quelques études publiées qui proviennent d'informations limitées sur la sécurité à long terme de ces procédures. Beaucoup de femmes en bonne santé qui ont des sérieuses histoires familiales sur les mastectomies prophylactiques, considèrent que leurs décisions sont aussi basées sur des informations très limitées, parce qu'il y a quelques études démontrant les efficacités de cette procédure. Ces papiers démontrent comment ces informations limitées et partielles peuvent ébranler l'habileté des patientes du cancer du sein à faire des choix informés. (JAMWA,2000,55:285-289). 

Le cancer du sein est le plus commun des malignités chez les femmes aux Etats-Unis ; plus de 182,000 femmes seront nouvellement diagnostiquées cette année. Dans différentes générations prévues, beaucoup de ces femmes auront des choix sévères à faire, incluant le type de chirurgie, comme avoir une radiation, une sorte de thérapie secondaire (chimiothérapie ou une thérapie hormonale), et le type de reconstruction, s'il y a lieu. Cependant, beaucoup de ces femmes n'auront pas accès à toutes les informations qu'elles auront besoin pour faire des choix qui seront les plus appropriés pour elles. 

Il y a une évidence de recherche considérable quand il y va de la vie d'une femme, son assurance personnelle de santé, le type de facilité médicale, quand son médecin était instruit, et l'enthousiasme du médecin pour la chirurgie de conservation du sein peut avoir plus d'impact sur son traitement chirurgical que son diagnostic spécifique. Par exemple, la recherche avait clairement démontré que beaucoup de femmes qui sont diagnostiquées avec un stage léger et non-invasif du cancer du sein peuvent être très sécuritaire ment et effectivement traitées avec une chirurgie conservatrice du sein. Et encore, si quelques femmes ont cette chirurgie qui relève des questions comme si elles étaient objectivement informées envers les avantages et les désavantages de ces options chirurgicales. En plus, le lot de recherche sur quelque prévention et options de traitement peut l'impossible pour beaucoup de femme qui obtiennent l'information qu'elles ont besoin pour faire des choix entièrement informés. Le but de ces papiers est de démontrer combien ces choix peuvent être faits par beaucoup de patientes du cancer du sein qui peuvent être basés sur des informations objectives demandées sur le consentement informé.  

Le contexte historique est essentiel pour comprendre pourquoi l'information peut être inadéquate. Beaucoup de chirurgiens mammaires d'aujourd'hui étaient formés à temps quand il y avait quelques choix dans le traitement du cancer du sein, et la tradition peut obliger quelques chirurgiens à rester silencieux envers la chirurgie de la conservation du sein. Halsted a développé la mastectomie radicale dans les années 1890 ; cette procédure enleva le sein, la peau, le mamelon, l'auréole, les muscles pectoraux et tous les nodules de la lymphe axilaire sur le même côté. Souvent beaucoup de procédures étaient quelques fois utilisées, enlevant une partie de la cage thoracique et des côtes pour obtenir les nodules internes mammaires. Dans les années 1940, les médecins de l'Angleterre ont développé la mastectomie radicale modifiée, laquelle enlevait le sein et les nodules de la lymphe axillaire, mais laissa les muscles pectoraux intacts. Bien que les données de la revue semblent comparables à cela pour Halsted, la mastectomie radicale modifiée pouvait ne pas devenir plus commune que la procédure Halsted dans beaucoup d'hôpitaux américains dans le milieu des années 1970.  

Quand les chercheurs ont déterminé que beaucoup de cancers du sein croissent lentement, les décisions de traitements devinrent moins urgentes, et les jugements cliniques conduisaient à des procédures de moindre évaluation radicale. Dans une étude démarrée en 1971, Fisher a comparé les survivantes des femmes qui étaient choisies au hasard dans des groupes de traitements : mastectomie radicale, simple mastectomie avec radiation. Après quinze ans, le pourcentage de survivantes était le même pour tous les trois groupes. Cette étude, publiée en 1985, était le point tournant, résultant dans des choix chirurgicaux pour beaucoup de femmes diagnostiquées avec le cancer du sein. Les choix envers les radiations, la chimiothérapie, la thérapie hormonale, et la reconstruction influencent aussi les décisions chirurgicales. Maintenant ces femmes ont aussi beaucoup de choix à faire, le consentement informé était devenu une importante issue pour les patientes du cancer du sein.  

Le consentement informé se fie sur une patiente recevant une information précise et prenant gratuitement une décision basée sur cette information. Si l’information objective n’est pas disponible sur quelques aspects du traitement du cancer du sein parce qu’un manque de recherche, alors la patiente aura dit qu’il n’y aurait pas eu de recherche ou que la recherche existante n’est pas concluante. Si les physiciens décrivent leurs propres expériences aux patientes, ils expliqueront aussi les limitations de ces informations comparées aux données d’une recherche objective empirique à long terme. 

Chirurgie de la conservation du sein.  

Dans une étude de points décisifs comparant les femmes avec un cancer du sein à un stage précoce qui ont reçu une chirurgie de la conservation du sein, cette étude a démontré par les radiations avec cela qu’elles avaient eu une mastectomie, Fisher et ses collègues ont rapporté que huit ans après la chirurgie, approximativement 91% des femmes dans l’un ou l’autre des groupes restaient sans cancer. Un consensus de conférence convenu par l’Institut National de la Santé (NIH) en 1991 a conclu que la chirurgie de conservation du sein avec radiation était aussi effective qu’une mastectomie pour le traitement des stages légers du cancer du sein. Les participantes avaient compris que la chirurgie de conservation du sein n’avait pas été le choix de chaque femme qui était éligible, et que les dépenses, les inconvénients, et la crainte d’une radiation détecteraient sur quelques femmes ; néanmoins, le consensus était que la lumpectomie et autre chirurgie de conservation du sein serait préférable pour beaucoup de patientes. 

Le NIH a tenu un consensus de conférences pour aider les experts venus à un consensus sur les issues médicales ; les conférences aussi servaient une fonction d’éducation publique parce que la NIH publia les conclusions des physiciens et les patientes à travers le pays. Les conférences du consensus de la NIH sur la chirurgie du cancer du sein étaient intentées pour aider la chirurgie de conservation du sein à gagner une plus grande acceptation par les physiciens informants et le public que ces procédures sont aussi sécuritaires que beaucoup de chirurgies radicales. Dans la décennie depuis, cependant, beaucoup de femmes qui ont été éligibles pour des lumpectomies avaient subi des mastectomies. 

Les femmes qui sont pauvres et qui vivent dans certaines parties du pays sont spécialement pas destinées à avoir une chirurgie de conservation du sein. Par exemple, en 1995-1996, une étude de patientes à un grand hôpital urbain affilié à une université du Texas a servi de patientes médicalement primaires, seulement 16% de ces éligibles ont reçu une chirurgie de conservation du sein⁵. Quoique la crainte du cancer du sein ou de la radiation puisse faire que quelques femmes sont contraintes à choisir la chirurgie de conservation du sein, une s’attend que les informations expliquant clairement qu’elle aimerait vivre aussi longtemps avec une lumpectomie aussi bien qu’avec une mastectomie réassurera beaucoup plus que 16% de beaucoup de groupes de femmes. Depuis, la chirurgie conservatrice du sein se croyait être la plus sure pour les femmes avec un cancer d’un stage précoce, une pensera les femmes bien informées avec le stage 1 du cancer du sein sera significamment plus aimé à subir une chirurgie conservatrice du sein que celle avec le stage II du cancer du sein. Au lieu de cela, la vaste majorité des femmes dans cette étude subissaient des mastectomies indifférentes au stage, et les auteurs ont exprimé concernant que les opinions des chirurgiens et les recommandations étaient la meilleure raison pour les hauts cas de mastectomie.  

Des sévères études indiquent que la connaissance ou attitude des physiciens peut décourager les femmes de choisir la chirurgie conservatrice du sein. Dans une étude de 157 hôpitaux dans le Nord de la Caroline, Kotwall et Al trouvaient que les patientes étaient plus probables à subir la chirurgie de conservation du sein si leurs chirurgiens étaient entraînés après 1981 (par quel temps les lumpectomies étaient devenues plus largement acceptées).³ Les attitudes peuvent être plus importantes que la connaissance ; Tarbox et al ont rapporté qu’une proportion substantielle de chirurgiens qui connaissaient que la lumpectomie était aussi sécuritaire que la mastectomie ont inconsciemment influencé les patientes en faveur de la mastectomie avec des présentations subtilement partielles.⁴ Similairement, Cady et Stone ont rapporté que l’intérêt et l’enthousiasme des chirurgiens pour la chirurgie conservatrice du sein ont augmenté la probabilité des patientes à la choisir comme traitement. Les attitudes des physiciens étaient aussi trouvées à être influencielles dans les études précoces de la chirurgie de conservation du sein.  

La lumpectomie avec radiation est souvent plus dispendieuse que la mastectomie, ¹² si encourageante financièrement peut ainsi contribuer aux mastectomies non-nécessaires. Les études de femmes influençables supportées indirectement concernent que les patientes du cancer du sein sont faites de décisions chirurgicales qui ne sont pas basées sur un choix informé. Par exemple, l’étude du Texas de patientes indigentes a mentionné et trouvé que la mastectomie était plus commune parmi les femmes avec des ressources financières limitées. Une étude de 20,000 patientes du cancer du sein dans la Caroline du Nord a aussi rapporté un taux bas de lumpectomie parmi les patientes qui n’avaient pas d’assurance privée.³ Les encouragements économiques peuvent influencer parmi les patientes Medicare, dont la chirurgie mammaire est payée par le gouvernement fédéral. Une étude de patientes Medicare de Virginie a traité en 1992 et 1993, a trouvé que seulement 26% des femmes qui seraient considérer bonnes candidates pour la chirurgie conservatrice du sein, avaient une semblable chirurgie, et ce choix était beaucoup choisi si l’hôpital avait des facilités d’une oncologie de radiation sur le terrain. La convénience était apparemment pas la seule raison ; les patientes qui subissaient la chirurgie dans les hôpitaux sans un site de facilité de radiation étaient moins sujettes à avoir la chirurgie conservatrice du sein que les facilités de radiation étaient plus ou moins éloignées. Ces trouvailles suggèrent que les encouragements économiques puissent influencer les discussions des chirurgiens dans les recommandations et les options de traitement. 

Les chercheurs croyaient que les physiciens connaissaient cela et les attitudes sont une explication probable pour les dramatiques différences régionales qu’ils ont documentés dans la chirurgie de la conservation du sein : en 1986, la chirurgie de conservation du sein était plus que deux fois plus commune dans les états du Milieu Atlantique et de la Nouvelle Angleterre que dans les Etats du Centre Sud. Il y avait aussi les différences dramatiques régionales dans une étude nationale récente du carcinome ductal in situ ; 58% des femmes dans le Nouveau Mexico ont reçu des mastectomies pour ce non-invasif cancer du sein comparé à seulement 29% dans le Connecticut. Dans une étude de 18 hôpitaux sélectionnés au hasard dans le Massachusetts et 30 au Minnesota, 75% des femmes du Massachusetts qui étaient éligibles pour la chirurgie de conservation du cancer du sein ont fait ce choix, comparé à seulement la moitié au Minnesota.² La commodité des facilités de radiation peut être un facteur, parce que le Minnesota est plus rural ; cependant, le consentement informé semble jouer un rôle important assez bien. Plus de patientes mastectomisées dans le Minnesota ont rapporté que leurs physiciens n’avaient discuté de la chirurgie de conservation du sein, et même quand leurs physiciens ne discutaient pas l’option, beaucoup de femmes du Minnesota ont rapporté choisir la mastectomie parce que leurs physiciens l’avaient recommandé.² La complicité de la patiente avec les recommandations de leurs physiciens est une issue relatée ; Kotwall et al trouvèrent que les patientes de la mastectomie étaient plus probables à se fier sur les recommandations de leurs physiciens, où que les patientes qui ont eu la chirurgie de conservation du sein étaient plus probables à obtenir des secondes opinions ou à dire qu’elles font leurs propres décisions. 

Les différences dans la connaissance des physiciens et leurs attitudes peuvent aussi contribuer aux pourcentages largement variés de la chirurgie de conservation du sein. Par exemple, les influences économiques et le type d’hôpital ou location ne peuvent pas expliquer largement les pourcentages de la chirurgie de conservation du sein qui se rangent de 0 à 44% au travers des hôpitaux de Virginie portant pou plus que 12 cas de cancer du sein Medicare par année.¹⁵ Quelquefois la différence entre les attitudes cliniques et physiques est très explicite. Par exemple, la Clinique Mayo, laquelle est un aménagement médical le mieux connu au Minnesota, a rapporté que les critères d’éligibilité pour la lumpectomie était différente des autres aménagements, résultant dans moins de femmes ayant la chirurgie de conservation du sein.  

Les divers états ont leurs lois dirigées au consentement informé perfectionné exigeant la divulgation des options pour le traitement du cancer du sein. La recherche avait montré les bénéfices et les limitations de ces efforts : après le passage des lois d’état, les pourcentages de la chirurgie de la conservation du sein ont augmenté de 9% au Michigan et 13% à Hawaï. Ces augmentations n’étaient pas maintenues sur temps, cependant, et les auteurs on spéculé que les exigences des physiciens à produire des informations objectives n’ont pas nécessairement changé leurs recommandations.  

Les associations statistiques entre les pourcentages de mastectomie et les caractéristiques financièrement encourageantes des physiciens ne prouvent pas que les femmes n’ont pas reçu des informations exactes et précises. Cependant, cinq études formelles ont examiné comment les attitudes des physiciens ont influencé les décisions de leurs patientes et trouvé qu’ils ont directement ou indirectement influencé leurs consentements.^2,4,12,13,14 Une sixième étude trouvait que les médecins formés dans le temps avant les lumpectomies avaient prouvé également la sécurité était moins probable à les performer.² Une septième étude a trouvé que les femmes qui avaient eu la mastectomie étaient plus probables à avoir confiance à leurs physiciens pour l’avis, et les femmes avec la chirurgie de conservation du sein étaient plus probables à rechercher une seconde opinion ou compter sur elles-mêmes pour la décision.¹⁸ Quand considérés ensemble, ces études et ces pourcentages différents documentés sont associés avec les facteurs géographiques, insécures, socioéconomiques et les autres facteurs suggèrent de sérieusement que les attitudes des physiciens et leurs recommandations, ont beaucoup influencé probablement par la connaissance, la formation et les encouragements financiers, ont affecté l’information que les patientes ont reçue ou le cheminement qu’elles ont interprété ces informations. En plus, l’augmentation solide sur le taux des pourcentages de la lumpectomie durant ces dernières huit années, en dépit de pas de nouvelles recherches regardant leur sécurité, suggère des changements substantiels dans l’information que les femmes ont reçue, de leurs physiciens ou ailleurs.

La Mastectomie Prophylactique 

Comme beaucoup de femmes sont devenues plus informées des risques de facteurs du cancer du sein, incluant l’historique familiale et les mutations de gênes, la santé des femmes qui est concernée sur leur risque du cancer ont décidé de subir des mastectomies prophylactiques. Ces relevés de l’issu du consentement informé dans deux chemins : Est-ce que les femmes ont reçu des informations précises et compréhensibles sur leurs risques du cancer du sein ? Et est-ce qu’elles sont informées approximativement sur les risques et les bénéfices de la mastectomie prophylactique ? 

Le fait que les femmes étaient volontaires à subir les mastectomies prophylactiques bien avant que les recherches aient indiqué que la chirurgie réduisait significativement le risque du cancer qui indique le levier de crainte associé avec la maladie. Les statistiques démontrant que chacune des huit femmes obtiendront le cancer du sein sont souvent citées dans les média, mais il est moins largement compris que le risque de taux de vie est beaucoup plus élevé que le risque des femmes âgées plus de 50 ans et il est moins largement haut que le risque qu’une femme d’un âge quelconque qui obtiendra le cancer dans les cinq dernières années. Le premier pas dans le consentement informé pour les femmes considérant les mastectomies prophylactiques aura à clarifier les différences entre le risque du taux de vie et le risque à court terme, et à souligner que les estimés sur les risques associés avec des facteurs génétiques sont très préliminaires.  

Le consentement informé pour la mastectomie prophylactique est limité par l’arrêt de la recherche. Une récente étude a indiqué que la mastectomie prophylactique a réduit le taux du cancer du sein chez la femme avec des solides histoires familiales de la maladie. Ces résultats étaient décrits à la télévision et à la radio et publiés dans la majorité des journaux à travers le pays, incluant le New York Times, The Washington Post, USA Today, et le Chicago Tribune. Deux lettres à l’éditeur du journal médical qui a publié l’étude, cependant, il a signalé que le risque de subir une mastectomie non-nécessaire est aussi élevé. Hamn et al ont estimé que 13 femmes à risque modéré auront perdu leurs seins inutilement pour chaque mastectomie prophylactique qu’une femme actuellement prévenue au risque modéré d’obtenir un cancer du sein, et que 42 femmes à haut risque auraient eu des mastectomies prophylactiques dans l’ordre à prévenir un décès du cancer du sein. Ernster a estimé que 98% des femmes à risque modéré du cancer du sein ne bénéficierait pas de la mastectomie prophylactique en termes de mortalité réduite. Accordant à Lexis-Nexis la recherche, l’information des lettres n’était pas largement publiée dans la masse de média et est cependant probablement moins disponible aux femmes considérant la mastectomie prophylactique.  

Les options de reconstruction 

Si une femme avait une mastectomie, elle pourrait aussi décider subir une reconstruction et quelle sorte de reconstruction, et sa décision envers la mastectomie peut être influencée par sa vision sur la sécurité de la reconstruction. Cependant, précise, l’information neutre regardant la reconstruction est souvent essentielle, avant que la femme décide d’avoir une mastectomie.  

Les premiers implants mammaires étaient développés dans les années 1960 pour une augmentation et non pour une reconstruction. Halsted s’est opposé à la reconstruction, et les mastectomies radicales devenaient une petite issue pour eux. Avec la popularité croissante des mastectomies radicales modifiées et de simples mastectomies, cependant les chirurgiens plasticiens commencèrent à recommander l’usage des implants, urgeant que le cancer du sein des patientes et qu’ils avaient le " droit " de remplacer les seins perdus au cancer.  

A ce temps-là, les implants mammaires étaient les premiers vendus en 1960, l’Administration des Nourritures et Drugs des US (FDA) n’avait pas régularisé ces instruments médicaux et toutefois n’avait pas évalué leur sécurité. Quand la FDA avait donné cette autorisation en 1976, elle avait alloué à rester sur le marché du moins temporairement. Bien qu’il y ait eu des avertissements insérés dans les paquets dans la boîte contenant les implants mammaires, incluant le risque du durcissement du sein, la rupture et la perte du gel, l’infection, les hématomes, l’enflure, la douleur, et la nécrose, le paquet inséré est enfermé dans une boîte scellée qui n’est pas ouvert sous chirurgie dans un ordre pour garder l’implant stérile. Les patientes implantées sont toutefois dépendantes de leurs médecins pour l’information sur la sécurité des implants. Un pamphlet est développé et largement distribué par la Société Américaine de Chirurgie Plastique et Reconstructive qui a décrit les implants comme sécuritaires et n’avait pas mentionné qu’il y avait pas d’études empiriques sur les effets sur la santé à long-terme.²⁵ 

En 1991, la FDA a exigé des manufacturiers d’implants à soumettre des données prouvant que les implants de gel de silicone étaient sûrs et effectifs, mais les études soumises étaient démontrées si pauvrement désignées à prouver la sécurité ou l’efficacité. Dans une décision presque sous précédente, cependant, la FDA a démontré la vente continue des implants de silicone aux patientes de mastectomie et les femmes qui voulaient un replacement mammaire, à rencontrer un " besoin de santé publique ". En 1992, la FDA a approuvé sur une grande échelle, " tri clinique " à être conduit par un manufacturier d’implants, lequel était ouvert au fait des plusieurs patients à la mastectomie ; pas de données de ces tris n’ont pas encore été publiées ou revues par la FDA.  

Parce que le lot de recherches sur beaucoup de sortes d’implants mammaires concerne presque un million de femmes qui les avaient toujours, le Congrès a passé la législation en 1992 exigeant l’Institut National de la Santé (NIH) à étudier la sécurité des implants mammaires. Le directeur de la NIH a refusé d’inclure les patientes de la mastectomie dans cette étude de plus de 13,000 patientes d’implants, expliquant aux membres du Congrès que cela compliquerait l’étude désignée.²⁶ Il y avait, toutefois, pas d’études sur la sécurité épidémiologique des patientes de la mastectomie avec des implants fondées par le gouvernement fédéral. Les très quelques études ont examiné la sortie de la santé à court terme des patientes mastectomisées. Les quelques études des patientes mastectomisées ont rapporté des complications substantielles, mais leurs résultats ne sont pas largement disséminés donc ne sont pas disponibles à plus de médecins et patientes. Par exemple, une étude de perspective de 5 ans des implants de gel de silicone conduite par un manufacturier d’implants a indiqué que 24% des patientes mastectomisées subissaient une chirurgie additionnelle d’implants cités dans la première année, et 24% subissaient la chirurgie pour enlever au moins un implant dans les deux premières années (McGhan Medical Corporation, données publiées, 1998). Cette étude non-publiée est disponible seulement sur demande de la Librairie de l’Institut de Médecine (IOM) à Washington, DC).  

Les implants mammaires salins ont eu une histoire similaire. La FDA a revu les données de sécurité produites par deux manufacturiers en mars 2000 et a approuvé les implants en dépit de l’évidence qu’approximativement 34 des patientes mastectomisées étudiées, avaient eu de sérieuses complications dans les trois premières années, incluant les douleurs, la rupture d’implant, la chirurgie additionnelle, l’enflure, et le besoin d’avoir leurs implants enlevés.⁹ La FDA a exigé les deux manufacturiers d’implants à ajouter des nouveaux avertissements dans leurs paquets insérés, mais ces avertissements sont, comme avant, produits aux chirurgiens dans les boîtes d’implants scellées plutôt qu’aux patientes.  

Les femmes considérant la mastectomie et la reconstruction seraient informées du lot de recherches pauvrement révisées sur les implants des patientes de la mastectomie et le haut degré de rupture, de la rechirurgie, et des taux de complications rapportés dans des études non-publiées. Elles auraient aussi été avisées que pas d’études de risques de santé aux implants salins avec bactérie ou la rupture dans le corps ont été conduites. Les patientes n’auront pas reçu l’information nécessaire à faire des décisions informées si non plus leurs médecins n’ont accès à scruter les recherches révisées conduites sur les patientes de mastectomies. Les représentants de la Société Américaine de Chirurgie Plastique et Reconstructive ont produit un témoignage à la FDA que les implants mammaires étaient très sécuritaires et que les complications sérieuses sont rares.⁹ En contraste, une révision de la recherche conduite par les scientifiques de la FDA a rapporté que la rupture était commune, et une récente étude de la FDA trouvait que plus que 79% des patientes avaient une rupture d’implants dans 11 à 15 ans. 

Dans la dernière décennie, les techniques de reconstruction alternative du sein étaient devenues de plus en plus disponibles, utilisant le muscle et le gras de l’abdomen ou du dos. Les études publiées sur la sécurité et l’efficacité de ces types de reconstruction mammaires sont limitées ; la plupart sont des petits cas de patientes de chirurgiens plastiques, lesquels clairement relèvent les questions sur la généralisation et l’objectivité. Souvent aussi, les articles relevés concernent sur la peau et le gras nécrosé, spécialement envers les fumeuses ; les problèmes avec des chirurgiens inexpérimentés, ^30l les grands taux de complications, ³¹ les brûlures sur les seins reconstruits dues à affaiblir la capacité thermorégulatrice des tissus transplantés, et le décès. 

Ces chirurgies sont très longues, de procédures compliquées, et les chercheurs avertissent que les taux de succès varient grandement dépendant de l’habileté du chirurgien ; il est toutefois peu probable que les résultats d’une pratique sont généralisables à beaucoup de patientes. En l’absence d’un triage clinique multicentre ou les études empiriques du médecin à sa patiente, il n’est pas possible pour beaucoup de médecins de produire de bons estimés des risques associés avec ces procédures à leurs patientes augmentant ainsi la limitation du consentement informé.  

Le perfectionnement du consentement informé pour les patientes du cancer du sein. 

Le consentement informé pour la chirurgie de conservation du sein, la mastectomie prophylactique, et la chirurgie reconstructive du sein sont limités partiellement parce que les physiciens eux-mêmes manquent d’informations qu’ils ont besoin pour informer approximativement leurs patientes. Dans toutes ces situations, le consentement informé sera mis au point sur ce qui n’est pas connu, sur les risques à long terme en plus de ce qui est connu sur les taux de faillite et les complications locales. Les physiciens produiraient comme plus d’informations objectives le plus possible, incluant les données à long terme de leurs propres patientes. Nous ne savons pas si plusieurs docteurs informent les femmes du lot de recherches, mais il est d’une claire évidence que la dernière association médicale a produit aux femmes avec des documents plus qu’optimistes sur la sécurité des implants. Le site web ASPS a actuellement eu un article démontrant que "  les études récentes de scientifiques ont accepté les implants de gel de silicone qui causaient des problèmes de santé aux femmes ". Ce document est apparemment basé sur des études démontrant pas d’augmentation de risques de maladies auto immunitaires ou cancer, mais elles ignorent que les décisions de l’IOM et la FDA que ces implants peuvent causer de sérieux problèmes de santé comme la douleur, l’infection, et le besoin de multiples chirurgies.  

Les formulaires de consentement signés, fournissent la protection et responsabilité et la recherche de demande de rencontres par les données de descriptions détaillées sur les risques connus et non-connus. En contraste, les explications orales des professionnels de la santé des risques et bénéfices peuvent être inconsistants avec leurs propres matériaux écrits. La fourniture des consentements informés pour les patientes du cancer du sein, nous avons besoin de plus d’informations sur les procédures de prendre des décisions. IL est certainement probable que quelques femmes qui ont précisément et persuasivement dit que ces lumpectomies sont aussi sécuritaires que les mastectomies choisiraient la mastectomie, et que quelques femmes qui ont la mastectomie choisiraient la reconstruction souvent si dit quels étaient les sérieux risques à court terme et que les risques à long terme ne sont pas connus. Cependant, il est probable que de meilleures informations changeront le pattern courant des hauts taux de mastectomies non-nécesaires démontrées par la reconstruction.  

En sommaire, plus de données à sécurité à long terme sont exigées sur les options de reconstruction, une meilleure recherche est démontrée sur l’efficacité de la mastectomie prophylactique, et beaucoup de physiciens ont besoin de meilleurs accès à plus d’informations précises toujours disponibles sur les sorties du cancer du sein chirurgical. En plus, la recherche a besoin de meilleures compréhensions sur : pourquoi le taux de chirurgie de conservation du sein est si bas, et quels programmes et polices seraient plus effectifs en assurant que les patientes du cancer du sein reçoivent des informations objectives pour être capables de faire des meilleurs choix médicaux et chirurgicaux possibles. Le fond de la ligne est que beaucoup de patientes n’ont pas reçu l’information qu’elles avaient besoin pour faire des choix informés, et les défenseurs des patientes et les policiers avaient besoin à supporter la recherche objective et de développer de nouvelles stratégies à donner de meilleurs consentements informés pour les patientes du cancer du sein.

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